Aktueller Stand des Zervixkarzinom Screenings in Österreich

Der PAP-Abstrich als Screeningtest für die Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses wurde erstmals 1928 von George N. Papanicolaou publiziert. In Österreich wird diese Früherkennungsmethode seit Mitte der 50er-Jahre des vorigen Jahrhunderts – zunächst finanziert durch die Österreichische Krebsgesellschaft/Krebshilfe – angeboten. In weiterer Folge wurden die Kosten dafür von den österreichischen Krankenversicherungen übernommen. Über die letzten 50 Jahre kam es durch Inanspruchnahme des Screenings zu einem deutlichen Rückgang sowohl der Inzidenz des Zervixkarzinoms, insbesondere aber auch zu einer deutlichen Reduktion der Mortalität (Tabelle).

In Österreich wurde die PAP-Untersuchung bisher ab dem 20. Lebensjahr oder ab Beginn der sexuellen Aktivität in jährlichem Abstand empfohlen. Grund für die Empfehlung des jährlichen Intervalls war die eingeschränkte Sensitivität der Untersuchung von nur etwa 50–80%. Das bedeutet, dass durch eine isolierte Testung ca. jede 2.–5. Krebsvorstufe (Präkanzerose) durch den PAP-Abstrich übersehen wird. Durch eine jährliche Testung einerseits und die relative lange Latenzzeit des Zervixkarzinoms von 2–10 Jahren ergibt sich durch die seriellen Testungen in weiterer Folge eine sehr hohe Detektionsrate der Präkanzerosen. Die zeitgerechte Detektion von Präkanzerosen ermöglicht sodann in weiterer Folge eine adäquate Therapie und dementsprechende Prävention einer Krebserkrankung.

Ende des vorigen Jahrtausends konnte der starke Zusammenhang zwischen humanen Papillomaviren und der Entstehung des Zervixkarzinoms sowie dessen Vorstufen eindeutig nachgewiesen werden. Diese Erkenntnis führte schließlich zur Entwicklung einer höchst wirksamen Impfung, mit der die Entstehung eines Zervixkarzinoms zu mehr als 95% sowie dessen Vorstufen zu mehr als 90% verhindert werden können. Basierend auf dieser neuen Möglichkeit wurde im Jahr 2021 von der WHO das ambitionierte Ziel ausgegeben, Gebärmutterhalskrebs bis zum Jahr 2030 weltweit zu eliminieren. Um dieses Ziel zu erreichen, fordert die WHO eine 90%ige geschlechtsneu­trale Durchimpfungsrate aller Buben und Mädchen unter 15 Jahren. Als Sekundärprävention empfiehlt die WHO den HPV-Test als ideales Screening­instrument für Frauen ab dem 30. ­Lebensjahr und den PAP-Test als zusätzliche ­Untersuchung bei HPV-positivem ­Ergebnis.

Der HPV-Test hat gegenüber dem PAP-Abstrich eine wesentlich höhere Sensitivität von über 95%, bezogen auf die ­Früherkennung von Präkanzerosen (Abbildung 1). Allerdings ist auch der Anteil an HPV-positiven Befunden bei Frauen ohne Krebsvorstufen deutlich höher (falsch positiver Befund). Aus diesem Grund ist bei HPV-positivem Befund eine ergänzende Untersuchung bzw. bei abklärungswürdigen Befunden eine Gewebeprobe der Zervix durchzuführen.

Aufgrund der besseren Sensitivität des HPV-Tests werden international immer mehr Screeningprogramme auf ein HPV-basiertes bzw. den HPV-Test integrierendes Screeningmodell umgestellt bzw. adaptiert. In Deutschland wird der jährliche Krebsabstrich zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr als Screeninguntersuchung empfohlen, ab dem 35. Lebensjahr eine HPV-Testung, die auch mit der Zytologie kombiniert werden kann. Diese Testung sollte alle drei Jahre wiederholt werden. In den Niederlanden werden Frauen zwischen 30 und 60 Jahren mittels HPV-Test gescreent. Ist der Test negativ, erfolgt eine Kontrolle nach fünf Jahren.
Die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) und die Österreichische Krebshilfe empfehlen ab dem 20. Lebensjahr einen jährlichen Krebsabstrich und ab dem 30. Lebensjahr einen validierten HPV-Test, der bei negativem HPV-Nachweis alle drei Jahre wiederholt werden sollte. Dies gilt sowohl für HPV-geimpfte als auch nicht HPV-geimp­fte Frauen. Jüngste Daten zeigen, dass dieses Intervall auf zumindest fünf Jahre ausgedehnt werden könnte. Dabei sollte tendenziell eine routinemäßige Co-Testung (eine Kombination aus Zytologie und HPV-Test) vermieden werden, wobei die beiden Verfahren durchaus alternierend eingesetzt werden können.

Die Durchführung des Zervixkarzinom-Screenings in Österreich ist mit zwei Pro­blemen behaftet: 
Zum einen wird in Österreich der ­HPV-Test, obwohl die wissenschaftliche Datenlage (siehe Abbildung 2) und internationale Empfehlungen dessen wesentliche Rolle unterstreichen, von den Krankenkassen nur unter bestimmten Voraussetzungen bezahlt. Eine Ausnahme bildet das Bundesland Salzburg, wo aktuell ein Pilotprojekt zur HPV-Screeninguntersuchung läuft.

Zum anderen gibt es in Österreich derzeit immer noch kein organisiertes Screening zur Früherkennung des Zervixkarzinoms, also ein Programm, bei dem Frauen persönlich zum Screening eingeladen werden. In Österreich wird daher nach wie vor ein opportunistisches Screening durchgeführt. Das bedeutet, dass die Initiative zum Screening von den Frauen selbst ausgehen muss. Die Teilnahmeraten liegen bei geschätzten 50–60% der weiblichen Bevölkerung, exakte Daten dazu gibt es jedoch nicht.

Es ist zu erwarten, dass durch die Etablierung eines organisierten Screenings, das, wie international empfohlen, eine HPV-Testung integriert, deutlich mehr Fälle von Zervixkarzinomen verhindert werden könnten.

Christoph Grimm,
Paul Sevelda